GENERALIDADES DE LA RETINOSCOPIA

I. Retinoscopía o Esquiascopía

A. Definición

La retinoscopía es un procedimiento clínico objetivo para determinar el estado refractivo ocular mediante observación y neutralización del reflejo luminoso pupilar (RLP).  Esto quiere decir que este método permite el estudio del comportamiento de la sombra pupilar y sus desplazamientos, lo cual está relacionado con el estado de refracción del ojo observado.Su valor es expresado en dioptrías (Dpt) y su principio se basa en la determinación del valor dióptrico, la orientación axial de los meridianos refractivos principales y la naturaleza del estado refractivo. Su valor no necesariamente se corresponde con la prescripción final, sino como un referente refractivo que facilita el cálculo de la prescripción con base en pruebas de confirmación (subjetivo, afinación, equalizante).

B. Principio Óptico-Fisiológico

Para iniciar la prueba, debe generarse un patrón de incidencia luminosa paraxial, mediante un lente compensador de divergencia (RL retinoscopical lens) que elimina la vergencia negativa incidente producida por la proximidad del retinoscopio; según la técnica estática estandarizada, este efecto se consigue con un lente de + 2.00 Dpt, si la distancia de trabajo es de 50 cm. El principio de la prueba se basa en la formación de un patrón luminoso, representado como reflejo luminoso pupilar (RLP), que se proyecta en forma oscilatoria sobre la pupila, para comparar la dirección, magnitud y velocidad de movimiento del RLP con respecto a la banda luminosa del retinoscopio.

Dependiendo del plano de focalización respecto a la retina, el movimiento del RLP puede ser directo o inverso, correspondiéndose con hipermetropía y miopía en forma respectiva, o puede ser neutral cuando no existe movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada. Respecto a las combinaciones focales, pueden observarse varias situaciones: si la potencia dióptrica de los meridianos refractivos principales (MRP) es igual, se trata de un estado refractivo esférico, en caso contrario, se trata de astigmatismo.

C. RL (Retinoscopical Lens o lente compensador de divergencia)

El RL es un lente positivo empleado para compensar la divergencia luminosa dada por la proximidad de trabajo de la retinoscopía estático (+ 2.00 Dpt para una distancia de trabajo de 50 cm.); el RL elimina la divergencia luminosa y genera un frente de onda emergente paraxial que incide sobre el ojo con un ángulo de cero grados (0º), para determinar objetivamente la refracción ocular. De hecho, la retinoscopía cualitativa con RL permite establecer la naturaleza de cada meridiano refractivo principal en forma separada; esto se logra mediante la observación los MRP mientras se antepone el RL binocularmente. Este lente puede emplearse como un dispositivo independiente (lente suelto de la caja de pruebas) o activarse con el disco de accesorios del foroptero.

El principio del RL se corresponde con la definición de los defectos refractivos, con base en luz incidente paraxial que incide sobre el ojo cuando la acomodación está en reposo. El RL facilita estos dos procesos, ya que elimina la angulación de incidencia e impide la acomodación del paciente mediante el principio de emborronamiento. Al anteponer el RL puede observarse RLP directo, neutral o inverso, cuya neutralización se obtiene con el uso de valores dióptricos positivos, neutrales o negativos; en su orden, estos RLP determinan la presencia de hipermetropía, emetropia y miopía respectivamente. El valor dióptrico del RL (+ 2.00 Dpt), no se considera en el cálculo de la prescripción, por lo cual debe ser compensado en forma negativa, después de haberse obtenido el valor de la neutralización que determina la retinoscopía absoluta; en este orden de ideas, un lente RL con valor de + 2.00 Dpt, se corresponde con el cero refractivo (0.00 Dpt) en la retinoscopía estática y a partir de este, se determinan las escalas dióptricas positivas y negativas. El lente RL no suma en el cálculo de la retinoscopía pues se comporta como un lente “adicional”, que neutraliza la divergencia retinoscopía producida por la proximidad de la fuente luminosa al ojo. Esto hace necesario que deba compensarse, cuando se realiza una neutralización meridiano por meridiano.

D. Consideraciones Generales sobre la Retinoscopía

Dada la importancia de este método de determinación de la refracción del ojo, seguidamente se detallan los distintos parámetros a considerar, así como su repercusión en la marcha del examen.

1. Local

El local donde habitualmente se realiza la retinoscopía es el consultorio del optómetra y el oftalmólogo que lógicamente refinen condiciones más que suficientes para su práctica. El examen se realiza en una habitación poco iluminada, sin que sea necesario utilizar una cámara rigurosamente oscura. La falta de os­curidad puede ser suplida y compensada sim­plemente aumentando la intensidad del foco luminoso. La luz ambiental no debe ser capaz de reducir demasiado el contraste de las sombras pues éstas deben conservar el brillo que facilite una buena observación de sus movimientos. En los casos en que no se disponga de puntos de fijación en la sala, la iluminación ambiental debe permitir al paciente relajar su acomodación por una fijación a distancia.

2. Foco Luminoso

Aquí tenemos que hacer una división del problema; según se trate de la realización de la retinoscopía con un simple espejo o por el contrario, ésta se lleve a cabo mediante un retinoscopio.

a) Foco Luminoso en la Equiascopía Clásica

Es preferible que la iluminación sea intensa y esté repartida uniformemente por toda la superficie del foco luminoso. Sirve para ello una lámpara eléctrica esmerilada de 40 a 100 vatios, la cual debe estar introducida en una caja metálica de forma cilíndrica con una abertura de forma circular, cuyo diámetro sea aproximadamente de tres centímetros y medio. Para poder colocar el foco o luminoso al mismo nivel del ojo observado debe ser de altura graduable. La lámpara de Siegrich resulta muy apropiada para realizar la retinoscopía. Entre el foco luminoso y la cabeza del paciente es conveniente interponer una pantalla para mantener sus ojos en la mayor oscuridad posible. El foco luminoso suele situarse en el lado izquierdo del paciente, a la altura de sus ojos y algo por detrás de su plano, frontal.

b) Foco Luminoso en el Retinoscopio

El retinoscopio presenta la ventaja de disponer de iluminación propia, sin necesidad de recurrir a un foco luminoso. La iluminación del retinoscopio se hace mediante una pequeña lámpara eléctrica de bajo voltaje. La lámpara en los modelos de franja, puede girar 180º o 360º.

E. Espejo esquiascópico y retinoscopio

La retinoscopía puede realizarse de dos formas: por medio de un espejo esquiascópico y por medio de un retinoscopio.

1. Espejo Esquiascopico

Una de las grandes ventajas de la retinoscopía es la de poder ser realizada con una instrumentación muy simple, como es un sencillo espejo plano. La forma del espejo puede ser cóncava o plana. Si es cóncavo, debe ser de foco corto, como el corriente oftalmoscopio. En la practica son muy usados los oftalmoscopios de Esad, que constan de un doble espejo, plano por un lado y cóncavo por el otro. El espejo plano es más empleado que el espejo cóncavo, y su tamaño debe ser igual o algo mayor que el de los oftalmoscopios ordinarios.

En el espejo cóncavo, el gran círculo luminoso extraocular resulta más intenso, pero más pequeño porque el foco luminoso se encuentra más cerca del sujeto observado. Pero las sombras pupilares, sobre todo en las ametropias débiles son más claras las que se obtienen con el espejo plano. Hay que tener en cuenta para la interpretación de la exploración esquiascópica, que la marcha de las sombras tiene un sentido si el espejo esquiascópico es cóncavo y otro contrario cuando es plano.

La diferencia fundamental entre las dos clases de espejos radica en que, si bien con el cóncavo se hacen llegar al ojo observado los rayos procedentes del foco luminoso como haces divergentes, el espejo plano los refleja directamente divergentes, pues su papel se reduce a cambiar la ruta de los rayos luminosos, conservando la misma ordenación de divergencia (el foco luminoso emite rayos divergentes.) Cuando se utiliza el espejo cóncavo los rayos que él recibe de la lámpara luminosa y que, como ya hemos dicho, son divergentes los hace converger sobre el plano focal, donde forman una imagen real e invertida del manantial luminoso. Esta imagen real es la que ahora se convierte en foco luminoso, y se encuentra situada delante del observador, a una distancia (depende de la distancia focal del espejo) de menos de un metro del sujeto observado si empleamos el procedimiento de la inversión y unos 0.70 m si empleamos el del punto neutro.

La observación de las sombras y reflejos esquiascópicos se realiza a través del espejo por un agujero de observación. El agujero de observación del esquiascopio puede ser:

• Perforado a través del espejo.
• Abertura circular en el plateado del espejo.

En la actualidad, el perforado a través de espejo no se realiza normalmente a causa de la dificultad de obtener un borde limpio; es preciso un biselado y el agujero resulta ensanchado, produciéndose a su nivel reflexiones molestas de la luz. En los retinoscopios actuales es más corriente que el agujero de observación sea una abertura circular en el plateado del espejo. La ejecución de ésta tampoco está exenta de dificultades y puede ocurrir que la abertura presente pequeñas partículas de azogue, en las cuales la luz de lugar a molestas reflexiones.

Cuanto más pequeño es el diámetro del agujero, más agudo es el borde del reflejo. Por otra parte cuanto menor es el diámetro del agujero de observación, menor es la luz que alcanza al ojo del observador y, como consecuencia, las sombras y reflejo esquiascópico resultarán más apagados. El diámetro del agujero de observación del espejo esquiascópico es, por lo general, de 1,5 a 2 m mm.

Con el fin de evitar los reflejos molestos que el agujero de observación perforado en el espejo produce y que se manifiestan por una pequeña sombra que dificulta el examen esquiascópico, se introdujeron los espejos semiplateados y hasta espejos totalmente sin platear. Se puede ver a través del espejo esquiascópico, a la vez que una parte de la luz procedente de la lámpara es reflejada dentro de la pupila del ojo observado. Ahora, como no existe en este tipo de espejos agujero de observación, la cantidad de reflejo o sombras esquiascópicas vistas por el observador está limitada solamente por el tamaño de la pupila, y no por el diámetro del agujero de observación. La iluminación con espejo semirreflejante resulta superior a la obtenida con espejo totalmente plateado y agujero de observación.

2. El Retinoscopio

Los retinoscopios son dispositivos que son usados como fuente luminosa y de observación de los Reflejos Luminosos Pupilares (RLP) en la determinación de la refracción ocular; diferen en el tipo de proyección que emiten; el retinoscopio de punto genera un haz luminoso circular, sobre la pupila mientras que el retinoscopio de banda, proyecta un haz luminoso lineal que facilita la estimación del eje refractivo, debido a la adaptación del haz frente a los meridianos refractivos principales; este retinoscopio es más usado en la actualidad debido a que permite una mejor y fácil valoración individual de los meridianos refractivos especiales.

Son más empleados para la práctica de la retinoscopía porque producen una fuente luminosa muy aceptable y son muchísimo más manejables ya que tienen su luz autónoma, lo que nos permite suprimir el engorroso foco luminoso del lado del paciente, con todos sus molestos reflejos.

La practica de la refracción con retinoscopios electricos o manuales tiende a desplazar de una manera completa al espejo y la lámpara de Siegrich pues aparte de las ventajas citadas debemos añadir la de su facilidad de transporte, por su pequeño volumen, cosa importante cuando se tiene que hacer un examen de refracción fuera de la consulta, como, por ejemplo, en el domicilio del paciente o en giras.

F. Tamaño de la pupila

Como los fenómenos esquiascópicos son observados a nivel de la pupila, las dimensiones de este diafragma son de gran importancia. Unas pupilas muy dilatadas (midriasis) o en miosis no constituyen los tamaños más adecuados.

En circunstancias normales, los rayos que atraviesan la pupila por el centro siguiendo el eje visual, van a impresionar la retina en la fóvea central. Como esta región es la más sensible, produce por vía refleja una fuerte miosis.

Para evitar el fenómeno y que la pupila se mantenga dilatada durante el examen, es necesario que el sujeto observado imprima una ligera desviación al ojo, con el fin de que los rayos no vayan a caer tan directamente sobre la mácula.

Si el sujeto fija un objeto proximo, aparte de poner en juego su acomodación, se produce una disminución del diámetro pupilar por vía refleja, lo que se evita fijando un punto de referencia lejano. Una pupila pequeña es un inconveniente para una buena observación de las sombras. En los casos de pupila pequeña debe recurrirse a su dilatación valiendose de un midriático no muy enérgico.

G. Colocación del sujeto y distancia de observación

El sujeto observado estará sentado cómodamente con los ojos situados aproximadamente a la misma altura del manantial luminoso. Al practicar la retinoscopía es de gran importancia tener en cuenta que existen dos factores que podríamos denorminar miopizantes que tienden a falsear en el sentido de dar sombras inversa con el espejo plano. Estos factores son: la acomodación y la miopía periférica. El primero, al aumentar la potencia dióptrica del ojo, se crea una miopía de curvatura respecto a la visión de lejos. La miopía periférica aparece al alejarnos de la región macular. El ojo normal solamente es emétrope en su región central.

Los dos factores miopizantes de la retinoscopía pueden ser facilmente evitados de dos maneras: a) ordenando al sujeto que dirija la vista sobre un test de fijación; este debe ser una letra grande (1/10), situada a 5 o 6 metros y ligeramente por encima del observador para que el eje visual del sujeto al mirar el test pase rasante a la cabeza del observador. El test debe ser grande con el fin de evitar esfuerzos acomodativos, que aparecen en el hipermétrope cuando fija objetos pequeños en el límite de su visibilidad. Por otra parte, este test de fijación evita movimientos involuntarios por parte del ojo observado; b) mediante el empleo de un ciclopléjico, en cuyo caso ya no existe inconveniente en que el sujeto fije la luz del propio retinoscopio.

Para practicar la retinoscopía se coge por el mango con la mano derecha el espejo esquiascópico, mirando a través del agujero de este aparato con el ojo del mismo lado. El observador estará situado enfrente del paciente, a una distancia de un metro si utilizamos el procedimiento de la neutralización, o a 1.20 o 1.25 m si empleamos el de la inversión.

A pesar de que las distancias arriba señaladas son las más utilizadas, la retinoscopía se puede realizar a distancias variables, por ejemplo a 50 cm o a 25 cm. Pero en estos casos el punto neutro natural o artificial estará más cerca del observador y entonces en vez de sumar algebraicamente -1.00 al cristal que neutraliza la sombra se sumará -2.00 cuando la distancia sea 50 cm y -4.00 cuando la distancia sea 25 cm.

Si representamos por D la lente que colocada delante del ojo, produce la modificación de las sombras esquiascópicas y por dm la distancia de observación expresada en metros, el valor de la lente correctora de la ametropía será la siguiente:

D= D – 1/dm

Por ejemplo, si la observación se realiza a 33 cm se puede escribir:

D= D – 1/dm

D= D – 1/0.33

D= D – 3.00

Es decir, que a 33 cms de distancia habrá que añadir, a la lente que modifica las sombras, -3.00 dioptrias. Tendremos siempre en cuenta que cuanto menor sea la distancia a que se practique la retinoscopía, mayor será el margen de error que hallemos.

Cuando el paciente padece de una miopía superior a una dioptría ( el punto remoto es entonces real), el observador puede limitarse a variar la distancia que le separa del observador hasta conseguir situarse a nivel de dicho punto ( punto neutro esquiascópico). Luego medimos la distancia entre este punto y el ojo observado y su inversa en dioptrías traduce el grado de miopía.

Si la miopía no llega a una dpt o el sujeto es emétrope o hipermétrope, poniendo una lente convexa de unas 5.00 dpt positivas delante del ojo observado lo habremos convertido en miope (siempre que no se trate de una hipermetropía superior a 5.00 dpt, si empleamos la lente del mismo valor), y por tanto su punto remoto artificial está cerca de dicho ojo. Si entonces el observador disminuye la distancia hasta llegar al punto neutro, midiéndola seguidamente, deduciremos el valor dióptrico en relación con la potencia de la lente empleada cuyas dioptrías conocemos.

Estos procedimientos esquiascópicos de variar la distancia (retinoscopía variable) tienen la ventaja de no necesitar reglas esquiascópicas, ni de tener que cambiar lentes si utilizamos la caja de pruebas, pero como ya hemos dicho es mayor el error a medidas que las distancias disminuyen.

El aumento del margen de error, al disminuir la distancia, es en parte debido a que tanto el observador como el observado no están inmóviles y estos desplazamientos involuntarios aumentan en importancia cuando las distancias disminuyen. También hay que advertir que la disminución de la distancia produce una mejor observación de las sombras esquiascópicas e inversamente al aumentar la distancia, el reflejo tiende a hacerse menos luminoso, por lo que resulta menos preciso el punto neutro. Es por ello por lo que, cuando las condiciones de iluminación no son buenas, resulta sumamente practico disminuir las distancias.

H. Reglas esquiascópicas

Otro elemento básico para la realización de la retinoscopía es un juego de lentes positivas negativas con distintas potencias dióptricas.

Las lentes para practicar la retinoscopía se van colocando delante del ojo observado. Esto lo podemos hacer de dos maneras: la primera valiéndonos de la montura de prueba y de la caja de lentes, en cuyo caso vamos colocando las diferentes lentes en la gafa de prueba hasta conseguir el indicado. El segundo procedimiento consiste en utilizar las llamas reglas esquiascópicas.

Existen diversos modelos de reglas, siendo los más empleados los de Trosseau y el de Parent. Las reglas del primero constan de unas lentes de forma rectangular montadas en una regla y cuyos valores dióptricos varían de dioptría a dioptría. Por encima de ellos se deslizan dos lentes, una de un valor de 0.50 dpt y otra de 10 dpt. Las reglas son dos: una positiva y otra negativa.

Refiriendose a ellas, E. Tarle dice que es preferible que las lentes positivas y negativas vayan montadas en una misma, estando separadas unas de otras por un cristal neutro, y cuyos valores dióptricos varíen de media en media dioptría. El citado autor añade que es engorroso cambiar de regla, ya que esto supone una pequeña interrupción del examen, cosa que ocurre en los casos de astigmatismo cuando antes de anteponer lentes nos encontramos con sombra directa en un meridiano e inversa en otro. La regla de Tarle consta de 24 lentes de 13 mm y sus potencias variarán de 0.50 dpt entre 5.00 a 6.50 dpt.

Si practicamos la retinoscopía a 1 metro o 1.25, debe tener la regla esquiascópica el paciente, cosa que ofrece el inconveniente de que no lo hará correctamente, por lo que es preferible que sea sostenida por la enfermera. Cuando el observador es el que sostiene la regla, la distancia no puede ser superior a 0.65 a 0.75 metros.

I. Intensidad y velocidad de las sombras o reflejo luminoso

El reflejo luminoso pupilar (RLP) es la banda o zona luminosa retinal, visible a través de la pupila cuando se realiza una retinoscopía; esta banda determina la naturaleza refractiva de los meridianos refractivos principales en forma independiente según sus parametros de dirección, espesor, velocidad de desplazamiento y brillo.

La intensidad de la parte clara de las sombras esquiascópicas o reflejo luminoso dependerá en primer lugar de la potencia del manantial de luz, pero también es función del grado de ametropía del ojo observado. Cuanto más elevado es el defecto de refracción, menos luminosidad presentan las sombras esquiascópicas y por tanto aparecerán más confusas, debido a que la divergencia de la luz emerge del ojo observado aumenta en razón directa al grado de ametropía. Consecuencia de ello es que cuando el defecto refractivo alcanza valores de 10.00 dpt, el reflejo luminoso o parte clara de las sombras es tan poco intenso que no es posible distinguir ningún movimiento.

En el caso de no poder ser interpretadas las sombras esquiascópicas por la escasa intensidad del reflejo luminoso y sin anteponer lente correctora alguna, existe un séncillo procedimiento para distinguir una hipermetropía de una miopía, el cual consiste en acercarnos al sujeto, es decir, disminuir la distancia de observación. Si entonces el movimiento de la sombra se hace más evidente, es prueba de que se trata de una miopía. Si por el contrario seguimos sin poder distinguir ni el reflejo luminoso ni movimiento alguno, se trata de una hipermetropía.

El reflejo esquiascópico aumenta en luminosidad no sólo con la intensidad del manantial de luz, sino también cuando el fascículo emitido por el aparato es estrecho, pues ello le permite pasar mejor a través de la pupila para alcanzar la retina, por lo que una pupila grande facilita esta penetración. Los modernos retinoscopios, aparte de una buena potencia luminosa, tienen la ventaja de emitir un haz de rayos muy estrecho, lo que resulta más favorable para una buena observación de los fenómenos esquiascópicos.

Por el aspecto del reflejo, en cierto modo, es posible calcular el valor de la ametropía, aunque sea de una manera imperfecta. A este respecto, Gettes da las coloraciones del reflejo en relación con el valor de la ametropía, que detallamos seguidamente:

• De -2.00 a +2.00 el reflejo aparece de aspecto rosa anaranjado.
• De +2.00 a +4.00 el reflejo es de color mate rosado con movimiento directo.
• De -2.00 a -6.00 el reflejo es mate rosado con movimiento inverso.
• De +4.00 a +7.00 el reflejo es de coloración rojo ladrillo con movimiento directo.
• De -6.00 a -10.00 el reflejo es de coloración rojo ladrillo con movimiento inverso.

La magnitud del defecto refractivo es inversamente proporcional al espesor, velocidad de desplazamiento y brillo del reflejo luminoso pupilar. Por ejemplo, un defecto refractivo elevado genera un reflejo luminoso pupilar de espesor reducido, movimiento lento y brillo reducido, mientras que un defecto refractivo de magnitud baja o cercano a la emetropía, genera un reflejo luminoso pupilar con brillo, espesor intenso y velocidad marcada, que se asemejan al punto de neutralización del emétrope.

J. Forma de Notación Retinoscópica y Transposición de Fórmulas

Existen dos modalidades de registro de la retinoscopía o la prescripción óptica, que son la notación esférica y la esfero cilíndrica. La notación esférica se realiza con un número entero acompañado del signo positivo (+) o negativo (-), según corresponda con hipermetropía o miopía, seguido de dos números decimales que se expresan únicamente en cuartos de dioptría (0.00-0.25-0.50-0.75); el entero y los decimales se separan con un punto y al final de la expresión se agrega la partícula sph, esf o Dpt para aclarar que la prescripción es esférica. En caso de que la prescripción sea neutra, se utilizan los signos N, NN o la palabra “neutro”. Ejemplos: +2.25 sph, -3.75 sph, +4.00 esf, -1.00 sph, neutro.

La expresión esfero cilíndrica tiene un componente esférico y uno cilíndrico orientado. El primero se expresa en forma similar a la prescripción esférica, el componente cilíndrico se expresa únicamente con signo negativo en el mismo formato del valor esférico, conectando con un signo de multiplicación el valor de orientación del eje, desde cero hasta ciento ochenta grados (0º-180º).

Ejemplos:

+1.00 -2.50 X 0º

-4.25 -1.00 X 90º

N -1.00 x 45º

Es importante que la retinoscopía o la prescripción óptica, se corresponda con el estándar de registro internacional (valor cilíndrico negativo), para evitar la confusión en la prescripción o la fabricación de los lentes correctores. En caso de obtener un cálculo en valor cilíndrico positivo, debe realizarse la transposición según se indica a continuación.

La transposición de fórmulas es un ajuste de la prescripción consistente en el intercambio del signo cilíndrico y la generación simultanea de una fórmula homóloga, que aunque tiene un valor esférico diferente, genera un efecto corrector similar a la fórmula original; para transponer una fórmula, se suma algebraicamente el valor esférico y cilíndrico para definir la nueva esfera y se invierte el signo sin alterar su magnitud; adicionalmente, se realiza una transposición de noventa grados sobre la orientación axial del cilindro, adicionando noventa grados (90º) si se ubica entre 0º y 89º y restando noventa grados (90º), si se ubica entre 90º y 179º, para definir la orientación axial de la nueva prescripción.

Ejemplos:

Fórmula Inicial +4.50 +3.00 x 0º/ transposición +7.50 -3.00 x 90º

Fórmula Inicial -3.50 +1.00 x 10º/ transposición -2.50 -1.00 x 100º

Fórmula Inicial -1.50 -2.25 x 140º/ transposición -3.75 +2.25 x 50º

Fórmula Inicial +1.00 -1.00 x 0º /transposición NN +1.00 x 90º

Observe que la suma algebraica de los componentes sph (esférico) y cyl (cilindro), representan el valor sph de la fórmula transpuesta.