DISCULPA LAS MOLESTIAS

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viernes, 7 de octubre de 2011

TIPOS DE RETINOSCOPIA

Tipos de Retinoscopía


Aunque fundamentalmente la retinoscopía es única, la manera de realizarla puede variar. Entre los diversos tipos que se emplean en la práctica podemos citar:

  1. 1. Retinoscopía Normal
  2. 2. Retinoscopía Lineal o en franja
  3. 3. Retinoscopía Estática
  4. 4. Retinoscopía Dinámica
  5. 5. Retinoscopía Ciclopéjica
  6. 6. Retinoscopía Variable
  7. 7. Retinoscopía con cilindros
  8. 8. Retinoscopía de Mohindra
  9. 9. Retinoscopía Radical
  10. 10. Retinoscopía Sheard

  1. 1. Retinoscopía Normal
Por retinoscopía normal se entiende la técnica simple, utilizando una iluminación del fondo de ojo con un espejo y unas reglas esquiascópicas.

El haz luminoso que procede de la lámpara eléctrica se refleja sobre el espejo esquiascópico y el observador lo dirige hacia la cara del observador, de tal manera que le quede iluminado el globo ocular. Entonces, el observador percibe dos círculos luminosos, uno llamado gran circulo luminoso que aparece sobre la cara del paciente y otro pequeño y rojizo que está situado en la pupila del ojo observado. Estos dos círculos se mueven cuando el espejo esquiascópico sufre movimientos de rotación. El primero siempre lo hace en el sentido del espejo, lo mismo si es cóncavo como si es plano. El pequeño circulo luminoso tiene unos movimientos cuyo sentido depende de la refracción del ojo y de la clase del espejo esquiascópico empleado. Este círculo luminoso se mueve al girar el espejo, apareciendo unas sombras comparables a las fases de la luna. El movimiento de estas sombras sigue el sentido del espejo, el contrario, el oblicuo o no sigue ninguno, lo que ocurre cuando estamos en el punto neutro.

El pequeño círculo luminoso o pupilar, es decir, la parte más clara o luminosa de las sombras esquiascópicas, es denominado reflejo luminoso o simplemente reflejo.

Al observar lo que ocurre en el campo pupilar debemos hacer abstracción del pequeño reflejo corneal debido al espejo. Se imprimen al espejo esquiascópico movimientos adecuados hasta lograr una posición en la que la pupila aparezca rojiza del todo. Esto ocurre cuando el centro del gran circulo luminoso queda ocupado por el campo pupilar. Después ejecutamos con el espejo esquiascópico movimientos sistemáticos de rotación, que tienen por eje un diámetro del mismo, el cual es necesariamente perpendicular a un meridiano del ojo. Primeramente se hará que el disco luminoso se desplace siguiendo el meridiano horizontal del globo ocular, luego el vertical y a continuación los meridianos oblicuos en direcciones perpendiculares entre sí. En todos estos casos, a no ser que nos encontremos en el punto neutro, aparece por uno de los bordes del campo pupilar una sombra que avanzará a medida que hagamos avanzar el espejo esquiascópico hasta ocupar todo el campo pupilar. Conviene repetir varias veces el movimiento del espejo en una dirección y después en la opuesta. En el caso de astigmatismo en el que el borde de la sombra recto o curvo se mueve formando un ángulo oblicuo con la dirección del movimiento, se modificará el eje de rotación hasta conseguir que la marcha de la sombra coincida con la dirección dada al espejo.

Para determinar la clase de ametropía se emplean en la retinoscopía dos procedimientos: el primero recibe el nombre de neutralización de la sombra y el segundo el de inversión de la sombra.
a) Procedimiento de Neutralización de la Sombra
Se le denomina también de invasión en masa de Landolt y esta basado en la determinación y medida del punto remoto o artificial.

Con este procedimiento se trata de conseguir, por intermedio de una lente adecuada cuando sea preciso, que el ojo del observador (plano pupilar aparente del mismo a su centro óptico) ocupe el remoto del sujeto examinado, en cuyo caso, al iluminar la pupila mediante movimientos del espejo esquiascópico, se pasa bruscamente de su iluminación completa a su oscurecimiento total. Entonces hemos llegado al punto neutro, que es donde se percibe este hecho.

El llamado punto neutro no es en realidad un punto sino una zona denominada de mala observación que se extiende unos 5 cm por delante y otros 5 cm por detrás del punto neutro; esto hace que reste a este procedimiento esquiascópico exactitud absoluta, convirtiéndose en un procedimiento casi exacto.

El punto remoto es natural si ante el ojo observado no colocamos ninguna lente; en el caso contrario se dice que el punto remoto es artificial.

Para realizar este procedimiento hay que situarse a un metro de distancia del paciente, con el fin de que el punto remoto equivalga a una dioptría negativa. Tratándose de un miope superior a una dioptría, haremos alejar su punto remoto real del globo con lentes cóncavas. En el sujeto emétrope y en el hipermétrope utilizaremos lentes convexas, con lo que acercamos su punto remoto desde el infinito en el caso del primero y desde más allá del infinito en el del segundo.

Como el punto remoto situado a 1 metro del globo ocular (distancia a la que el observador se sitúa)  equivale a una dioptría positiva, se necesitará una dioptría negativa para convertirlo en emétrope. Es decir, que a la lente que nos permite encontrar el punto neutro hay que sumarle algebraicamente -1.00 dpt o dicho de otra manera tendremos que sumar una dioptría si el cristal es cóncavo y restarla si es convexo.

b) Procedimiento de la Inversión
Este método busca la inversión de la dirección de la sombra que hemos encontrado antes de interponer lente alguna. La lente de menor poder dióptrico, cóncava o convexa, con la que conseguimos variar la dirección en sentido opuesto al primitivo, nos indica que el punto remoto del paciente ha sido transportado a un lugar contrario, pero muy próximo al plano pupilar del observado o de su centro óptico.

Para realizar este procedimiento, el observador se sitúa a 1.20 cm. del ojo observado. El procedimiento de la inversión es más sencillo que el de la neutralización, porque se aprecia mucho más fácilmente el momento en que la sombra cambia de sentido que cuando la misma se neutraliza.

Al igual que con el método anterior, a la lente que invierta la sombra se le suma algebraicamente -1.00 dpt.

Hay autores que, para evitar la suma algebraica de -1.00 dpt, ponen en la gafa de prueba una lente de +1.00 dpt, lente que no se toca durante la practica de la retinoscopía. De esta forma, la lente que consigue la inversión o la neutralización, según el procedimiento empleado, será el corrector de la refracción. Pero no debemos olvidar que la interposición de lentes produce siempre reflejos y aberraciones, en especial si no está bien centrada; por lo que creemos que resulta más cómodo prescindir corrientemente de lente y emplearla tan sólo en determinadas circunstancias.

Cuanto mayor es la ametropía, más intensas son las sombras, más lentamente ses mueven y más curvo es su borde.  A medida que con la interposición de lentes nos acercamos a la corrección total, las sombras van perdiendo progresivamente intensidad, su borde se hace más rectilíneo y se mueven a una velocidad mayor.  Contrariamente, el reflejo o zona iluminada pupilar será tanto menos luminosa cuanto mayor sea el grado de la ametropía y, al añadir lentes correctoras, progresivamente irá ganando luminosidad a medida que nos acercamos al punto neutro.

En el astigmatismo, el borde de las sombras es más o menos rectilíneo y adquiere el aspecto de una banda móvil en los casos pronunciados. En la práctica se observa siempre que el reflejo se destaca muy poco en los defectos de refracción elevados: esto ocurre especialmente en miopías fuertes. En estos casos conviene aproximarse al ojo observado todo lo que sea necesario para comprobar el sentido de la dirección de la sombra y tener en cuenta lo que hemos dicho al referirnos al tema de las distancias en la practica de la esquiascopia .

Aunque los fenómenos esquiascópicos se desarrollan independientemente del estado de refracción y de adaptación del ojo observado, son más manifiestas las sombras cuando el observador acomoda el plano pupilar del ojo del sujeto observado.

· Patrones Retinoscópicos en los diferentes Estados Refractivos

La practica de la retinoscopia resulta más fácil en los casos en que el sujeto padece una ametropía esférica pura.

En la emetropia, hipermetropía y miopía inferior a -1,00 dioptrías, las sombras caminan, cuando el espejo esquiascópico es plano, en igual sentido que los movimientos comunicados al espejo (gran circulo luminoso). Se mueven las sombras en sentido inverso en las miopías iguales o superiores a una dioptría. Cuando empleamos el espejo cóncavo ocurre lo contrario, es decir, que en las miopías superiores a -1,00 dioptrías las sombras son directas porque se mueven en el sentido del espejo, y en la emetropia, hipermetropía y miopía inferior a -1,00 dioptrías lo hacen en sentido inverso al del gran circulo luminoso.

En todos los casos de refracción esférica, la dirección de la sombra es paralela al movimiento dado al espejo y los movimientos de la sombra son iguales, cualquiera que sea el meridiano explorado.

Al hablar de las distancias en el miope de -1,00 dioptrías, el remotum se encuentra en un metro de distancia , y a 2m en las miopías de -0,50 dioptrías; es decir que cuanto mas débil es la miopía, mas alejado se encuentra el remotum del ojo. Las sombras solo pueden ser inversas cuando el remotum miopico está comprendido entre el foco del ojo observador y el ojo observadoy son directas siempre que dicho remotum esté por detraz del observador. En las miopías de -0,50 dioptrías el remotum se encuentra a 2m es decir, por detrás del observador, las sombras serán necesariamente directas. Por identico motivo las sombras han de ser directas en los emétrope cuyo remotum está en el infinito y en los hipermétropes que carecen de remoto real, ya que sus rayos parten divergentes de la retina.
En el ojo emétrope, las condiciones biométricas y refractivas facilitan la focalización puntual de los rayos paraxiales sobre la retina, cuando la acomodación se encuentra en reposo; al evaluar los RLP, no se aprecia movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada cuando se proyecta la luz del retinoscopio. Esta condición supone la ausencia de sintomatología visual, siempre y cuando no se asocie con alteraciones acomodativas, oculomotoras o de otra naturaleza (ver figura 5).

a) Retinoscopía en el ojo hipermétrope


En el hipermétrope, la potencia refractiva ocular es insuficiente para converger la luz sobre la retina, haciendo que  el foco se forme virtualmente por detrás del globo ocular después de generar un círculo de difusión retinal. La hipermetropía se acompaña de una alta actividad acomodativa, capaz de compensar el defecto refractivo y generar falsos patrones refractivos, esto hace necesario que durante la refracción, se aplique el emborronamiento y el control acomodativo para evitar datos falsos (ver figura 6).

b) Retinoscopía en el ojo miope


En el ojo miope, la potencia refractiva ocular excede el valor requerido para formar un foco retinal, haciendo que el foco sea real y se encuentre delante de la retina; este foco produce divergencia luminosa post-focal e inversión de la imagen retinal, que hace que el movimiento aparente del RLP sea contrario a la dirección de la proyección retinoscópica. Este patrón retinoscópico también se observa en pacientes con pseudomiopía, haciendo necesario que se evalúen factores como la Ay, sintomatología y queratometría entre otros, para evitar una corrección negativa innecesaria que intensifique el problema.

c) Retinoscopia en el Ojo Astigmata


En el caso de que el ojo observado padezca un astigmatismo, las cosas no ocurren con la misma sencillez cuando el globo ocular padezca una ametropia aosimétrica.

En los casos de refracción cilíndrica, la potencia dióptrica del ojo varia en los diferentes meridianos, y las sombras esquiascópicas  avanzan paralelas al movimiento del espejo solamente en dos meridianos, que son generalmente perpendiculares entre sí y reciben el nombre de meridianos principales del ojo astigmático. En el astigmatismo, la imagen desenfocada del foco luminoso o mancha luminosa, tiene forma elipsoidal, y cuando los movimientos del espejo coinciden con los ejes de la elipse, la dirección de la sombra es paralela a la del espejo. Cuando el astigmatismo es elevado, la mancha luminosa puede tomar la forma lineal.

En los casos de astigmatismo la practica de la esquiascopia se realiza de la siguiente manera:

En primer lugar, buscaremos la dirección de los dos meridianos principales, que como ya hemos dicho , son perpendiculares entre si en la generalidad de los casos. En una de  las dos direcciones encontradas haremos el estudio siguiendo primero la técnica que hemos descrito para las ametropias esféricas, es decir, utilizando la dirección de las sombras, hasta conocer la clase de refracción existente en el meridiano escogido. Dirigiremos después los movimientos del espejo en la dirección perpendicular al meridiano primeramente explorado. Podemos quitar la lente hallada en el primer meridiano y seguir la misma técnica para el segundo, o también dejar puesto en la montura de la prueba el cristal que determinaba el punto neutro de aquella dirección. La dirección de las sombras eneste segundo meridiano explorado nos indicara, previa neutralización o inversión, su valor dioptrico.

2. Esquiascopia lineal o en Franja


Entre las diversas técnicas esquiascópicas, es probablemente la más recomendable la conocida con la denominación des retinoscopia lineal o refractoscopia en franja, ya con ella especialmente en los casos de astigmatismo, se obtienen resultados muy exactos, tanto des su valor dióptrico, como de la orientación del eje.
La retinoscopia lineal no difiere de los otros retinoscopios más que en la forma del manantial luminoso, el cual es una lámpara eléctrica con filamento rectilíneo y que da una imagen lineal muy luminosa.  La lámpara va montada en el aparato de tal forma, que es posible hacerla rotar 180 o con el fin de poder explorar los meridianos del ojo entre los 0o y los 180º.

Si se trata de una ametropía esférica pura, la banda luminosa popular y la franja luminosa exterior están alineadas en todos los meridianos, tanto con el ojo desnudo como con cualquier lente de las reglas esquiascópicas.

Cuando las bandas externa y pupilar no coinciden, basta con rotar el fascículo luminoso proyectado por el retinoscopio, hasta lograr la alineación.

Cuando la banda luminosa proyectada por el retinoscopio no esta orientada en el sentido del eje del ojo observado, la línea luminosa del campo pupilar está débilmente definida, y como tiende a seguir la dirección del meridiano principal de aquella ametropía, es por lo que no existirá una coincidencia en las alineaciones de la banda luminosa.

Cuando se trata de un astigmatismo compuesto hasta la neutralización de uno de los meridianos, se encontrarán alineados en todas las direcciones, el reflejo lineal, el pupilar y el exterior lo que no ocurrirá una vez conseguida aquella neutralización.

Estos dispositivos son usados como fuente luminosa y de observación de los RLP en la determinación de la refracción ocular; el  retinoscopio de banda proyecta un haz luminoso lineal que facilita la estimación del eje  refractivo, debido a  la adaptación del haz frente los MRP; este retinoscopio e más usado en la actualidad debido a que permite una mejor y fácil valoración individual de los MRP.

3. Esquiascopia Estática


Los autores americanos distinguen dos formas de realizar la esquiascopia: una de denominación estática y la otra, dinámica.  Esta clasificación se basa en que al ojo en reposo lo denominan en refracción estática, en tanto que al ojo que ha puesto en funcionamiento el mecanismo acomodativo dicen que está en estado de refracción dinámica. De aquí que la esquiascopia que se realiza con la acomodación relajada (el sujeto fijando un objeto situado más allá de los 5 o 6 metros), o bajo la acción de un ciclopléjico, reciba esl nombre de esquiascopia estática.

Para la práctica de la esquiascopia estática, el oftalmólogo se sitúa a una distancia determinada del ojo observado, que aunque teóricamente se habla de 1 m la distancia en que realmente nos situamos es la de longitud del brazo con que sostenemos el ritinoscopio, para obtener el punto de neutralización con ayuda de lentes o reglas esquiascópicas.

Strampelli, en el año 1942, la utiliza, valiéndose de un oftalmoscopio de tipo May. El observador se sitúa a un metro de distancia del paciente y, al iluminar el ojo con el oftalmoscopio, pueden ocurrir los casos siguientes:

a) Si el punto neutro se encuentra a un metro de distancia, la pupila aparecerá débilmente iluminada, de manera uniforme.

b) Que al iluminar la pupila aparezca dividida en dos zonas, una superior en rojo y otra inferior en sombra (esta última corresponde al mango del oftalmoscopio), entonces consideramos la sombra directa.

c) Las sombras aparecen al contrario del caso anterior, en ese caso consideramos la sombra inversa.

d) Si mantenemos el mango en posición vertical y las sombras, sen lugar de dividir la pupila sen dos zonas separadas por una línea horizontal, lo hacen con una línea oblicua, es que se trata de un astigmatismo de ejes oblicuos.

e) En los casos de astigmatismo vertical u horizontal, la clase de sombra será diferente.


Es decir, en las ametropías esféricas, la dirección de la línea de separación de ambas zonas pupilares es siempre perpendicular a la dirección del mango del oftalmoscopio.

Esta técnica permite determinar el estado refractivo ocular en ausencia de acomodación, lo cual se logra con un punto de fijación en VL y la anteposición de lentes emborronantes (RL). Es usada en casos de defectos refractivos simples de naturaleza esférica o esfero cilíndrica; para obtener resultados confiables, el paciente debe carecer de desviación ocular manifiesta o alteración acomodativa debe tener medios refringentes transparentes o en su defecto, una opacidad leve que permita visualizar los RLR La técnica estática incluye los siguientes pasos:

  • El punto de fijación debe encontrarse en el infinito óptico y en PPM para facilitar el alineamiento del eje visual del paciente con el examinador y su ángulo visual debe corresponderse con la AV habitual del paciente y ser lo suficientemente pequeño para evitar la fijación errática, e la imprecisión de la lectura.  Debe insistirse periódicamente en la fijación lejana, para alinear el eje visual y descartar el factor acomodativo.
  • Se anteponen binocularmente los lentes RL o de +2.00 Dpt. y el examinador se posiciona delante del paciente a 50cm, al mismo nivel ocular y sin obstaculizar su línea de fijación.
  • Se realiza la neutralización de los MRP del OD del paciente con el OD del examinador (rutinariamente) adicionando o restando potencia dióptrica con  lentes sueltos o con el foropter y posteriormente se invierte el patrón para realizar  la neutralización del ojo contra lateral.
  • Si se usa lente RL, debe realizarse su compensación para establece el valor retinoscópico real, mientras que el foropter proporciona directamente la lectura real del defecto refractivo.
  • Si existe duda respecto a la neutralización cilíndrica con dos valores próximos, se sugiere considerar el valor retinoscópico más positivo como referente retinoscópico.

4. Esquiascopia Dinámica

Las características fundamentales de la retinoscopia dinámica es la que tanto la acomodación como la covergencia se encuentran presentes durante el examen, por lo que la potencia dióptrica total del ojo se encuentra aumentada en relación a la del ojo en reposo o sen refracción estática.

Para practicar este tipo de esquiascopia se precisa un retinoscopio eléctrico provisto de unos tests de fijación, los cuales están situados alrededor del punto des donde emana el haz luminoso proyectado por el aparato. Estos tests suelen ser letras o números.

La retinoscopia dinámica es utilizada con el fin de determinar la amplitud de la acomodación de los ojos en visión binocular o monocular, y estudiar las diferencias entre ellas.

Igualmente nos permite la determinación de la acomodación residual existente en algunos casos después de la aplicación de un ciclopléjico, es decir la efectividad de aquella droga.

Una vez determinada la corrección óptica en visión lejana, esta es colocada en la gafa de pruebas, y entonces el sujeto fija su mirada binocularrmente en un test o en su propio dedo, que el oftalmólogo acerca a los ojos del sujeto observado. El test es aproximado al ojo de una manera progresiva hasta que se produce la inversión de las sombras esquiascópicas, a pesar del mayor esfuerzo acomodativo. Seguidamente el observador se va acercando hasta que el movimiento de las sombras esquiascópicas cede.

Este punto puede considerarse como la posición neutral que nos mide la posición del punto próximo de acomodación.

Seguidamente se realiza la refracción con retinoscopio dinámico. Con la graduación para la visión lejana colocada y los dos ojos descubiertos, ordenamos al sujeto que fije su mirada sobre los test del aparato. El observador mantendrá el retinoscopio a la distancia próxima de trabajo. El sujeto, al enfocar un objeto próximo, habrá puesto en marcha el mecanismo acomodativo, por lo que la refracción total del ojo habrá sido modificada, siendo necesario ahora determinar su valor.

En lugar del punto neutro se obtendrá, en este momento, un movimiento de las sombras esquiascópicas, el cual será neutralizado mediante la adición de lentes convergentes(la adición en visión próxima siempre es positiva en relación con la visión lejana), que se irán colocando en las gafas de prueba. Cuando esta neutralización es obtenida, se dice que hemos alcanzado el punto neutro bajo. Generalmente, para llegar a él es necesario añadir +0.50 a +0.75 dioptrías aproximadamente.

Una vez alcanzado el punto neutro bajo, se continua adicionando lentes positivas de valor dióptrico progresivo hasta conseguir invertir nuevamente el sentido del movimiento de las sombras esquiascópicas, en cuyo momento hemos alcanzado el punto neutro alto. El espacio comprendido entre los puntos neutro alto y bajo recibe la denominación de zona neutral. Esta zona representa la forma en que gradualmente se va relajando la acomodación.

Es una variante retinoscópica en la cual se estimula la acomodación, para determinar un valor dióptrico comparable con la retinoscopía estática, que permite estudiar el patrón acomodativo habitual. De acuerdo con su principio fisiológico, el punto de fijación se encuentran en VP, a una distancia de 50 cm (Merchán), y se realiza monocularmente (con oclusión del ojo contralateral), debido a que la acomodación es una función independiente entre AO.

La dinámica está indicada en casos de retinoscopía, examen subjetivo y AV variable, heteroforia fluctuante, endotropía acomodativa, datos retinoscópicos no correspondientes con la AV o la sintomatología y en mayores de cuarenta años para determinar el valor ADD. Para entender e interpretar la retinoscopía dinámica, deber considerarse como aspectos relevantes, el LAG acomodativo y la edad del paciente.

a) LAG acomodativo (o pereza acomodativa)


Es un remanente dióptrico no activado en VP, que es compensado por la profundidad de campo — foco y por el ángulo visual del objeto. SU principio óptico radica en que las imágenes apreciadas normalmente en VP correspondientes a lectura, impresos, imágenes y números) superan ampliamente el ángulo visual de resolución del ojo humano (1’ de arco) el campo excitable de los fotorreceptores, haciendo innecesaria la estimulación acomodativa plena, que se requiere matemáticamente para una distancia de trabajo determinada. En condiciones normales, el LAG acomodativo corresponde a 0.75 Dpt, sin embargo, su valor crece con el tamaño del ángulo visual y con la edad y se convierte en LAG absoluto cerca de los sesenta años, cuando cesa totalmente la actividad acomodativa (LAG = 3.00 Dpt).

Compensación de LAG en retinoscopia dinámica, según la edad, con DT:50cm

EDAD (AÑOS)
COMPENSACION (Dpt)
Menor 39
1.25
40-44
1.50
45-48
1.75
49-52
2.00
53-56
2.25
57-60
2.50
61-64
2.75
Mayor 65
3.00

La técnica de la retinoscopía dinámica, incluye los siguientes pasos:
  • La prueba se realiza en forma monocular su punto de fijación se encuentra en VP a 40 o 50 cm. Si ambos ojos están abiertos, la acomodación del ojo contralateral puede influenciar el patrón acomodativo del primero, falseando sus datos. Al igual que en la técnica estática, los ojos del paciente y el examinador deben estar nivelados y frontales, realizado el examen del OD con el OD del examinador y viceversa. El tamaño del objeto de fijación debe subtender el ángulo visual de un minuto o ser ligeramente mayor (preferiblemente un objeto puntual), pueden usarse las tarjetas de fijación retinoscópica o la luz del retinoscopio.
  • En la prueba dinámica no se usa el lente RL, la neutralización de / P se realiza mediante lentes sueltos o del ¡foropter hasta  hallar el valor retinoscópico en bruto, al cual se le compensa el valor LAG en función de la edad del puente según la tabla adjunta, para determinar el valor retinoscópico dinámico real o neto.
Por ejemplo, si la neutralización se realiza  con un lente de +4.25 Dpt. en un paciente de 32 años, el valor retinoscópico neto de la dinámica es de +3.00 Dpt.
  • Se cubre el ojo examinado y se realice el mismo procedimiento  en el ojo contralateral, después de hallar el valor retinoscópico dinámico neto en AO, se procede a la comparación con la retinoscopía estática, y se deduce el patrón acomodativo de cada ojo.

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