TIPOS DE RETINOSCOPIA II

1. Retinoscopía ciclopléjica

Esta variante retinoscópica determina el valor refractivo absoluto, mediante la parálisis fármaco – inducida total y reversible de la acomodación, conseguida con la instilación de agentes anticolinérgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina; está indicada en casos de hipermetropía mayor a 3.00 Dpt, endodesviación latente o manifiesta, refracción variable o de poca confiabilidad, sospecha de alteración acomodativa, pacientes pediátricos y jóvenes cuya ocupación habitual sugiere una alta demanda acomodativa por periodos prolongados y pacientes pseudomiopes.

La Tropicamida genera un efecto midriático reducido después de quince minutos de instilación (tres gotas intervaladas cada diez minutos), que se extiende hasta por veinticuatro horas; clínicamente es más empleado su efecto midriático para la realización de fondoscopía, ya que el tono ciliar eliminado, no supera las 0.50 Dpt. El Ciclopentolato es el fármaco ideal para la cicloplejia, ya que genera un efecto paralítico moderado sobre la acomodación hasta por cuarenta y ocho horas, al cual debe realizarse una compensación de tono63 de 0.75 Dpt. La Atropina es el ciclopléjico más potente y su efecto puede extenderse por más de una semana; su administración se realiza tres días antes de la realización de la cicloplejia y la compensación refractiva que debe aplicarse es de 1.00 Dpt 1.25 Dpt.

La combinación de Tropicamida + Ciclopentolato (coctel), optimiza la penetración corneal, calidad e intensidad de efecto de los fármacos y es de utilidad en la cicloplejia, profilaxis de sinequias (uveítis anterior), espasmo acomodativo puro o post LASIK o midriasis postquirúrgica de catarata. Al aplicar un agente ciclopléjico, debe informarse al paciente o acudiente acerca de la eventual aparición de signos y síntomas que se manifiestan como resequedad oral y ocular, ruboración facial, aumento de la temperatura corporal, taquicardia y visión borrosa por periodos de hasta tres días o más, dependiendo del fármaco instilado; estos efectos se minimizan mediante la oclusión de los puntos lagrimales, después de aplicar el fármaco.

El efecto de los cicloplégicos depende, de la edad y raza del paciente, el tipo de fármaco y su concentración; el efecto es más intenso en pacientes pediátricos y/o de ojos claros, mientras que en la raza mestiza o morena, los cicloplégicos tardan en surtir efecto, pero una vez alcanzado se prolonga, debido a que los melanocitos actúan como reservorio del fármaco.

a) Cicloplegia (clínica)

Consiste en inducir farmacológicamente, una parálisis acomodativa transitoria y reversible para facilitar la determinación refractiva y absoluta del ojo. Su principio fisiológico consiste en bloquear los receptores de Acetilcolina (Ach) del músculo ciliar mediante la aplicación de anticolinérgicos competitivos que ocupan estos receptores y eliminan el efecto tónico del músculo ciliar y el esfínter pupilar, produciendo cicloplejia y midriasis; algunas escuelas proponen que la midriasis es necesaria en la refracción bajo cicloplejia debido a que facilita la visualización del RLP, otros plantean que la midriasis debe controlar- se (minimizar su aparición), para reducir la aberración esférica inducida por los medios refractivos del ojo y la disminución de la profundidad de foco, cuando la pupila está dilatada.

2. Esquiascopia Variable

Esta forma de esquiascopia consiste en lo siguiente:  Se trata de colocar la pupila del ojo observador en coincisencia con el remoto del paciente.  Entonces se varía la distancia del oftalmólogo al sujeto hasta encontrar el punto de neutralización.

Este método de esquiascopia solamente es válido para los ojos miopes o miopizados  mediante la colocación de una lente.

3. Esquiascopia con cilindros

La esquiascopia con cilindros se funda en la teoría de los cilindros cruzados de signo contrario, y se llega con ella a una mayor exactitud en la determinación del valor dióptrico del defecto de refracción astigmático, y sobre todo del eje del cilindro corrector, que cuando la esquiascopia la realizamos con lentes esféricas.

La esquiascopia con cilindro se realiza después de haber obtenido el punto neutro en un meridiano de lentes esféricas (a no ser que, en circunstancias normales, exista punto neutro en uno de los meridianos), y a continuación orientado el cilindro corrector de modo que su eje coincida con el meridiano del punto neutro, hasta neutralizar el otro meridiano y lograr el punto neutro en todos los meridianos.

En la esquiascopia con cilindros, el problema queda reducido a una combinación bicilíndrica en la que intervienen el llamado por Lindner ‘cilindro del ojo, que puede considerarse como un cilindro añadido al ojo (el ojo emétrope esférico puede considerarse como una lente esférica convexa),y el ‘cilindro corrector, con el cual nosotros haremos todos los esfuerzos para que sea del mismo valor dióptrico, de igual inclinación del eje, pero de signo contrario al cilindro ojo.

El ‘cilindro ojo ‘ es de valor y eje fijo,y es negativo para el astigmatismo hipermetrópico y positivo para el astigmatismo miópico.

Antes de comenzar a estudiar la práctica de la esquiascopia con cilindros, vamos a recordar que cuando el cilindro corrector se coloca en la montura de ensayo, en una posición falsa, este cilindro corrector formará con el cilindro ojo, un efecto de cilindro cruzado.  El ángulo que forman estos dos es en general agudo.

Si estos dos cilindros son del mismo signo tenemos los siguientes casos:

a) Que tengan la mima potencia, en cuyo caso el resultado será una combinación esferocilíndrica equivalente con ejes ortogonales, ocupando  el eje cilíndrico del mismo signo la bisectriz del ángulo formado por el cruzamiento de los dos cilindros primitivos;

b) Si los cilindros tienen una potencia desigual,el nuevo eje del cilindro resultante estará también situado entre los ejes de los dos cilindros primitivos, pero más próximo al eje del cilindro más fuerte.

Si los ejes que se cruzan son de cilindros de signo contrario, la resultante será una combinación esferocilíndrica que tendrá su seje positivo fuera del ángulo agudo y en el lado del eje primario del cilindro negativo, la posición de este eje depende de la potencia relativa de los dos cilindros primitivos.

Al mover el espejo esquiascópico (partimos después se haber conseguido el punto neutro en uno de los meridianos), la sombra se moverá en un sentido o en otro y ello nos indicará el signo del cilindro corrector.  Dicho cilindro se colocará en la montura de pruebas y entonces al combinarse con el cilindro del ojo pueden darse los cuatro casos siguientes:

a). Que el cilindro corrector sea de eje y valor dióptrico exacto.

b). Que el cilindro corrector sea de eje exacto, pero de valor dióptrico inexacto.

c). Que el cilindro corrector sea de eje inexacto, pero de valor dióptrico exacto.

d). Que el cilindro corrector sea de eje y valor dióptrico inexacto.

a) Que el cilindro sea de eje y valor Dioptrico Exacto

En este caso, una vez colocado el cilindro correcto hemos conseguido el punto neutro en todos los meridianos, y por tanto, no será posible encontrar ningún movimiento de sombras, cualquiera que sea la dirección de la rotación del espejo.  Es decir, que la pupila estará iluminada en su totalidad o aparecerá en sombra toda ella.

b) Cilindro Corrector de Eje Exacto pero de Valor Dioptrico Inexacto

En este caso el eje y la sección activa del cilindro del ojo corresponden exactamente con el eje y sección activa del cilindro-corrector, pero con el valor dióptrico de dichos cilindros no es igual, el resultado será un cilindro con el mismo eje y con un valor dióptrico igual a la suma algebraica de ellos.  Por lo cual la banda esquiascópica, en el mismo meridiano, se moverá en la misma dirección o en sentido contrario que antes de colocar el cilindro corrector, según exista hipocorrección o sobrecorrección .

Si después de colocar el cilindro corrector en la montura de ensayo los movimientos de la sombra pupilar son paralelos a los meridianos principales del cilindro, es que el eje de la lente correctora esta exactamente colocado.  Si los movimientos del espejo los realizamos en otros meridianos y siguen siendo paralelos a los desplazamientos de la sombra, quiere decir que también la potencia dióptrica es exacta.  Si los movimientos del espejo solamente son paralelos en los dos meridianos principales de la lente correctora y, en los meridianos intermedios, los movimientos de la sombra se hacen oblicuos en relación alos movimientos del espejo, quiere decir que el eje es exacto, pero el valor dióptrico de la lente correctora es inexacto.

La aparición de un movimiento oblicuo con relación al eje del cilindro corrector indica siempre que dicho cilindro está orientado de una manera defectuosa.  Si examinamos el movimiento de la sombra perpendicular a este movimiento oblicuo , nos encontramos que se hace siempre en un sentido opuesto al primero, es decir, que siempre que el eje del cilindro corrector no coincida con el eje del cilindro del ojo, da por resultado un astigmatismo mixto.

c) Cilindro Corrector de Valor Dióptrico Exacto, pero de Eje Incorrecto

Como el eje del cilindro corrector no es el verdadero, aparece entonces un nuevo astigmatismo (astigmatismo variable de Lindner), el cual no coincide con su eje con el astigmatismo que existía anteriormente y además es mixto, o sea que es miope en un meridiano e hipermétrope en el otro y además es puro, o sea con iguales valores dióptricos en los meridianos.

Para llevar el eje del cilindro corrector exacto, pero de eje inexacto, a la verdadera posición correcta será necesario hacer girar dicho eje hacia el meridiano del mismo signo que el del cilindro que estamos empleando, es decir , que cuando empleamos cilindros de signo (+), habra que girar hacia el meridiano más refrigerante, o sea, al de sombra inversa, y si el signo es (-), hacia el menos refrigerante, o sea, el de sombra directa. Es decir hacia el meridiano específico. En ambos casos al hacer girar el cilindro en la montura lo hace según un ángulo p, llamado de dirección por Lindner, que forma el eje del cilindro incorrectamente colocado con el meridiano de su mismo signo, en la dirección de este meridiano.

d) Cilindro Corrector de Eje y Valor Dióptrico Inexacto

Este caso es en realidad, muy semejante al anterior, pero con la diferencia importante de que es desigual el astigmatismo mixto que se produce, lo que quiere decir que es de valor dióptrico diferente en los dos meridianos perpendiculares.

El eje tampoco está situado en las bisectrices, sino más cerca del de más valor, es decir, del cilindro corrector en la hipercorrección y del cilindro ojo en la hipocorrección.

Al hacer girar el cilindro que se quiere que sea correcto en la montura, tendremos que hacerlo como en el caso tercero, es decir, hcia el meridiano que tenga el mismo signo, pero como en ocasiones, dada la desigualdad de los dos meridianos, puede ser poco acentuada la sombra en el específico y, en cambio, serlo mucho en el no específico, hay que modificar la fórmula para estos casos de desigualdad extrema, huyendo del meridiano no específico; es decir, que si empleamos un cilindro (+), la sombra inversa del meridiano de máximo es poco o nada apreciabley, en cambio, es muy marcada la dirección del de mínima, entonces, en vez de girar hacia el meridiano de sombra inversa, lo haremos huyendo del de sombra directa. Manipularemos de manera inversa cuando empleamos el cilindro (-).

4. Retinoscopía de Mohindra

El objetivo de esta técninca es determinar objetivamente el estado refractivo en visión lejana en pacientes que no colaboran en pruebas subjetivas o no pueden mantener la atención sobre el optotipo. También se puede utilizar en todos aquellos casos en los que se sospeche de una inadecuada actividad de la acomodación como por ejemplo: estrabismo convergente, hipermetropía latente, pseudomiopía, etc. Para realizar esta ténica se debe considerar los siguientes aspectos:

• El optometra se debe situar a 50 cm del paciente pudiendo usar el mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente.
• La habituación debe estar completamente oscura.
• La intensidad del retinoscopio debe permitir observar el reflejo, pero sin molestar al paciente.
• Ocluir el ojo izquierdo para examinar el ojo derecho.
• Si se examina un niño pequeño, éste tenderá a fijarse en la luz, si esto ocurre, se puede provocar la atención del niño haciendo diferentes ruidos.
• Si se usa este método en un niño mayor o en un adulto pedir al paciente que mire directamente a la luz.
• Buscar e identificar la potencia del meridiano principal.
• Determinar la potencia de cada meridiano.
• Añadir una esfera de -1.25 Dpt (constante establecida) al componente esférico. La resultante cilíndrica representa la corrección de lejos.
• Ocluir el ojo derecho del paciente para repetir los pasos para examinar el ojo izquierdo del paciente.
• Tomar agudeza visual.

5. Retinoscopía Radical

• El optometra deberá acercarse hacia el paciente hasta donde logre encontrar algun reflejo, mientras el paciente observa a lo lejos.
• Se neutraliza los meridianos.
• Tomar la distancia de trabajo y convertirla en dioptrías y sumarlas algebraicamente al resultado esferocilíndrico encontrado.

6. Retinoscopía de Sheard

El material que se necesita para realizar esta prueba son los siguientes:

• Cartilla con letras de 0.4 ó 0.5 M a 40 cm.
• Foroptero en convergencia.
• Paciente sentado (foroptero con RX de lejos y el examinador detrás de la cartilla).
• Iluminación: luz apagada y lámpara atrás del paciente, iluminando 100 a 300 lux a la cartilla.
• Retinoscopio.

Las instrucciones que se le debe dar al paciente es que vea las letras.

El procedimiento es el siguiente:

• El paciente fija binocularmente las letras.
• Se inicia la retinoscopía en el meridiano de 180º.
• Que el paciente observe el renglón más claro, si hay distrosión en el reflejo se debe girar el cilíndro hasta obtener un buen reflejo.
• Regularmente se observa un movimiento “CON” el cual se neutraliza con lentes positivas; si se adicinona un +0.25 al ojo derecho y después se examina el ojo izquierdo y también necesita un +0.25 se le adiciona; regresar al ojo derecho así alternando un ono y luego el otro hasta observar el punto neutro. Al estar alternando se dejan las lentes con que se neutraliza.

La anotación:

• La cantidad de positivo que adicione sobre la receta con la inicie el resultado retinoscópico grueso de Sheard.
• Para personas que tiene visión binocular y ametropía óptica, los hallazgos de los resultados son más o menos de +0.50 si es a 40 cm; por lo tanto si a este resultado se le resta un 0.50 se encuentra el resultado retinoscópico neto de Sheard.
• Si se trabaja a 33 cm, la reducción debe de ser de un 0.75 Dpt.

La reducción dependerá de la edad:

• Mayores de 50 años………………………………quitar 0.25
• Mayores de 60 años……………………………..no quitar nada

Resultados Normales

• Valores iguales para los dos ojos.
• Paciente que no tiene problemas binoculares o acomodativos tiene in resultado neto de 0.00.

Interpretación de resultados:

• Si el resultado neto es cero quiere decir que la Rx de lejos es igual a la de cerca.
• Si no es cero quiere decir que no necesita algo de esférico adicional, que puede ser (+ ó -) para balancear la respuesta binocular acomodativa con el estímulo.
• Cuando el resultado neto es +, el paciente puede tener insuficiencia de acomodación, hipermetropía no corregida, presbiopía o vergencias fusionales negativas bajas.
• Si el resultado neto es -, hay un exceso de acomodación proximal o insuficiencia VFP o espamo ciliar.

B. Complicaciones Retinoscópicas

Las complicaciones retinoscópicas son hallazgos inesperados o imprecisos que afectan la técnica y objetividad de los resultados de la retinoscopía. En orden de frecuencia, pueden considerarse de la siguiente forma:

1. Rlp Variables (Sombras Variables)

Es una complicación frecuente que se asocia con alteraciones acomodativas de tipo inercia o exceso; se manifiesta como una retinoscopía en la que se dificulta neutralizar los RLP, debido a la fluctuación constante de la potencia dióptrica ocular. Después de descartar que el paciente no presenta una concentración apropiada, debe aplicarse una cicloplegia, para descartar el factor acomodativo y determinar objetivamente la refracción.

2. Baja colaboración del paciente

Es una complicación asociada con  los niños pequeños, pacientes especiales y algunos adultos; normalmente consiste en que el paciente no observa el punto de fijación solicitado por el examinador, es hiper cinético, distraído o su actitud no facilita la aplicación de las pruebas clínicas. En estos casos conviene una charla conciliadora con el paciente, para intentar persuadirlo de la importancia del examen; si no se obtiene una respuesta, se aplica el ingenio del examinador y las personas cercanas, para llamar la atención del paciente y conseguir su colaboración. Algunos casos requieren la aplicación de la fuerza física para sostener el cuerpo y la cabeza del niño, cuando es imperiosa corrección de un defecto refractivo ambliopizante.

3. Pupila miótica

Esta complicación se asocia con  ojos hipermétropes no corregidos y pacientes geriátricos. En el primer caso se aplica un emborronamiento con un lente RL, para obtener de relajación acomodativa y midriasis, que faciliten la visualización de los RLP; en caso de miosis geriátrica, debe reducirse la intensidad luminosa del retinoscopio y el consultorio, para inducir midriasis pupilar.

4. Pupila midriática

La midriasis extrema (diámetro mayor o igual a 5 mm), dificulta la visualización de los RLP, por la generación de RLP en «tijera», especialmente si existe irregularidad marcada de la periferia corneal;. En este caso, se sugiere anteponer pequeñas aperturas – diafragmas delante del ojo o aplicar pequeñas dosis de agentes mióticos, para restringir la participación óptica de la periferia corneal y supeditar la determinación refractiva a la zona óptica corneal, evitando los molestos reflejos mencionados anteriormente.

5. Astigmatismo alto

La diferencia dióptrica marcada (astigmatismo mayor a 5.00 Dpt) entre los MRP; generan RLP en tijera <<sombras en tijera>>, e irregularidad astigmática69 que dificultan la determinación retinoscópica. Estos casos se asocian con queratocono e irregularidad corneal y la precisión del dato retinoscópico, depende de la experiencia y habilidad del examinador y de las pruebas de apoyo como la diafragmación, la queratometría o la topografía corneal; en estos casos, la calidad de la prescripción se asegura con pruebas subjetivas y de afinación (ver figura 9).

6. Opacidad Corneal o de Medios Refringentes Oculares

Las alteraciones corneales como el leucoma severo, distrofias y cicatrización estromal anómala entre otras, constituyen un punto adverso en la realización de la retinoscopía, especialmente si afectan la transparencia corneal. Cuando existe daño tisular severo, el transplante corneal es la única alternativa para favorecer la transparencia corneal y la recuperación visual. Otras opacidades adversas son las cristalinianas y vítreas, particularmente la esclerosis, catarata nuclear o cortical y la vitritis, que afectan en proporción directa la AV y la técnica retinoscópica. En caso de opacidad central puntiforme, la retinoscopía puede realizarse normalmente, con una visualización plena del RLP, sin asegurar que el nivel de visión corregida sea perfecto, debido a la ubicación de l opacidad.

7. Subluxación cristaliniana

Se constituye como una complicación retinoscópica infrecuente asociada con patología, degeneración colágena zonular (síndrome de aracnodactilia Marfán) o un trauma ocular. Debido a la descentración óptica del cristalino y a la inducción prismática subsiguiente, pueden originarse dos o más RLP de baja confiabilidad retinoscópica. Aunque estos casos requieren manejo quirúrgico, la retinoscopía puede hacerse más confiable mediante la inducción de miosis, por aumento de la intensidad luminosa del retinoscopio, con el fin de restringir la formación de RLP anómalos.

C. Mecanismo de la Esquiascopia

Realmente la esquiascopia es el método de encontrar la posición exacta del plano focal conjugado anterior del sistema dióptrico del ojo.

No debiéndose confundir esta expresión plano focal conjugado anterior con el foco anterior del ojo.

El principio de los focos conjugados, cuando se aplica al ojo, consiste en la consideración del plano retiniano como lugar del foco primario con su foco conjugado en el espacio determinado por las condiciones refringentes del ojo. Es decir lo que se indica con este concepto es la relación entre la distancia imagen y la distancia objeto. A cada punto imagen va a corresponder, en el espacio objeto, un punto conjugado de dicho objeto.

En realidad, lo que hacemos en retinoscopia es buscar el punto remoto del ojo del paciente. Como en diferentes condiciones ópticas, al ser difícil encontrar distintas posiciones del punto remoto, se produce artificialmente un punto remoto por interposición de lentes, de tal forma que dicho punto remoto corresponderá a la distancia del examen.

II. Optómetros Objetivos

Los procedimientos empleados para la determinación de la refracción o métodos optométricos se dividen en dos grandes grupos:

• Métodos optometricos  objetivos
• Métodos optometricos subjetivos.

Los métodos optometricos objetivos nos permiten determinar la refracción del ojo sin tener en cuenta las apreciaciones del paciente.

Los métodos optometricos subjetivos, a diferencia de los anteriores, están basados en las apreciaciones subjetivas del paciente.

Los métodos subjetivos utilizan la caja de lentes de prueba o diversos instrumentos denominados optómetros subjetivos. Estos aparatos están basados en el análisis, por parte del paciente, de un test proyectado sobre su retina, como so el optómetro de Young o de Badal, o  tomando como fundamento el cromatismo del ojo, como es el caso del criciscopio o las pruebas bicolores de Freeman.

En la actualidad se puede afirmar que los métodos optométricos subjetivos tienen poca importancia practica excepto dos:

• El método de Donders o de la caja de lentes de prueba.
• Pruebas bicolores.

Los optómetros objetivos se clasifican en dos grandes grupos:

A. Optómetros tipo 1

El fundamento óptico de los aparatos de este grupo es el siguiente: sobre la retina del objeto observado, se forma la imagen de un test, la cual es detectada por el oftalmólogo a través de un método oftalmoscópico, para lo cual deberá manipular  el aparato a fin de conseguir la máxima nitidez de aquella imagen.

En este tipo, es la luz que penetra en el ojo observado la que desempeña el papel fundamental en la determinación de la ametropía (nitidez de la imagen retiniana).

B. Optómetros tipo 2

El esquema de estos aparatos es el siguiente: se ilumina la retina del sujeto observado, por lo que ésta pasa a ser el objeto luminoso.

El observador busca la posición del plano conjugado de la retina, sobre el cual se va a formar la imagen  de la retina iluminada.

En estos optómetros objetivos del tipo2, es la luz que sale del ojo del paciente la que interviene fundamentalmente en la determinación de la refracción.

A. Optómetros Tipo 1

Como ya se he dicho anteriormente, el mecanismo de este tipo de optómetros es el de formar una imagen de un test sobre  la retina y observarla por un método oftalmoscópico.

Esto comporta errores o dificultades debido a lo siguiente:

1. Dificultad por parte del observador de valorar la calidad de la imagen formada sobre la retina. Esta dificultad es mucho mayor en el caso de ojos con escaso pigmento, pues en ellos penetra la luz más profundamente en la capa coroidea después de atravesar la retina.

2. Por la acomodación instrumental. El hecho de mirar por un tubo y penetrar en el interior del ojo un haz luminoso, provocará una reacción instintiva de atención y de defensa, lo que repercutirá sobre el estado de refracción  del ojo examinado.

En este grupo de tipo 1 están incluidos, entre otros, los siguientes aparatos:

• Estigmatómetro de Hardy.
• Refractómetro de Rodenstock.
• Refractómetro de Thorner-Busch.

a) Estigmatómetro de Hardy

Este optómetro objetivo es uno de los modelos más primitivos y se caracteriza por una extremada sencillez.

b) Refractómetro de Rodenstock

Este aparato es el más usado de los refractómetros, siendo en realidad un perfeccionamiento de estigmatómetro de Hardy. El refractómetro de Rodenstock tiene el inconveniente común a todos los refractómetros que es el elevado coste del aparato, pero resulta muy útil para la practica de la refracción, ya que sus resultados son bastantes exactos cuando el sujeto ha sido sometido a la acción de un ciclopléjico, y disminuye enormemente la duración del examen.

c) Refractómetro de Thorner

Este refractómetro esta inspirado en los dispositivos de Loiseau y Warlomont (1879) y en el de Schmidt-Rimpler (1877).Este aparato es de los mas empleados entre todos los tipos de optómetros.

B. Optómetros Tipo 2

Como ya se  ha dicho anteriormente en este tipo de aparato, es la retina del paciente la que, iluminada de una manera difusa o en forma reducida, desempeña el papel de manantial luminoso, siendo el conjugado de esta el que es buscado con el fin de hallar el valor de la ametropía.

1. Medida de la refracción por el método oftalmoscópico a la imagen recta.

a) Oftalmoscopios de Refracción.

Este es uno de los métodos más simple de la determinación de la refracción, pero también de resultados más inciertos. Este método también ha sido conocido con el nombre de “método de refracción  de la imagen derecha”, y aquí el valor de la ametropía es determinado con un oftalmoscopio de los llamados de refracción.

Las mayores dificultades de este método consisten en la dificultad de la relajación de la acomodación.

El astigmatismo es la ametropía que mas fácilmente se deja medir por este método.

En la actualidad son varios los modelos de oftalmoscopios de refracción que se encuentran en el mercado. En estos modelos modernos, la refracción se determina mediante la proyección, al interior del ojo observado, de un test, y es la imagen de este test sobre la retina la que, al ser vista nítida mediante la interposición de lentes, nos da el valor de la ametropía.

b) Refractómetro Esquiascópico de Maggiore.

Este aparato supone un refinamiento de la esquiascopia, ya que con él se obtienen resultados muchos mas exactos que con cualquier otro proceder esquiascópico, aparte de una mayor comodidad.

El aparato nos da de una manera directa la indicación del poder de refracción total del ojo en los distintos meridianos.

Como el aparato puede rotar alrededor de su eje anteroposterior, la medición puede verificarse en los distintos meridianos. Una escala graduada permite la lectura del valor angular perteneciente a cada meridiano.

Otra ventaja del refractómetro esquiascópico de Maggiore es la de poder funcionar como refractómetro subjetivo, es decir, igual que con los optómetros de Badal y de otros autores.

2. Aparatos que tienen por fundamento la búsqueda de la posición de la imagen del test proyectado sobre la retina: refractómetro de paralaje y de coincidencia.

a) Aparato de Cluzet

Este aparato, construido en 1899 por Cluzet, quien se inspiro en las ideas de Fick (1893), es el más usado de los dispositivos de paralaje.

b) Refractómetro de Paraláctico de Henker-Zeiss

Este aparato esta basado en el oftalmoscopio simplificado de Gullstrand. El valor de la ametropía se lee en una escala que lleva el aparato para este propósito.

c) Optómetro de Coincidencia de Fincham.

Este aparato fue dado a conocer por él ingles Finchman en el año 1973, y pese a los inconvenientes señalados a los refractómetros del segundo grupo, es sin duda alguna el mejor optómetro para realizar delicadas medidas de la refracción. Con este aparato podemos hacer las siguientes determinaciones:

1. 1. Medida objetiva de refracción estática.
2. 2. Medida objetiva de la refracción dinámica.
3. 3. Control de la acomodación.
4. 4. Test para la relajación de la acomodación.
5. 5. Determinación de la refracción irregular.

3. Modernos procedimientos para la determinación de la refracción ocular.

Uno de los avances más interesantes dentro del campo de la refracción ocular es su determinación por medio de aparatos automáticos denominados Autorrefractores. Estos aparatos, aunque muy complicados, son capaces de realizar un examen en escasos segundos.

La utilización de  los autorrefractores no cabe la menor duda de que supone un gran adelanto, en especial para la determinación de la refracción en grande masas de pacientes, tal es el caso de los grandes centros hospitalarios o en ergoftalmologia cuando se realiza exámenes periódicos a todos los trabajadores de una empresa. Consideramos que estos aparatos son los más idóneos, no solo en los casos citados anteriormente, sino también en las exploraciones que cada año se realizan a los escolares; en estos es indiscutible que esta determinación debe realizarse mediante el empleo previo de un ciclopléjico.

A los autorrefractores se le ha objetado los mismos inconvenientes que al resto de los optómetros objetivos, el que la prescripción óptica definitiva se realizará con la gafa de pruebas y el empleo de autorrefractores reduce el tiempo necesario para la determinación final de la refracción, por lo que su utilización en la practica oftalmológica, pese a su elevado coste, ofrece grandes posibilidades en el futuro.

El principio en que se basan los autorrefractores no es el mismo en cada uno de ellos, pero sí son bastantes similares en lo que se refiere a los márgenes de error y a la rapidez de obtención de resultados.

Seguidamente vamos a citar los principales autorrefractores que existen en el mercado:

a) Oftalmometrón

Este aparato construido por la casa Bausch-Lomb, ha sido introducido en la práctica oftalmológica hace apenas diez años. Consiste en un aparato automático, basado en la utilización de un fascículo de rayos infrarrojos. El principio en que se basa el oftalmometrón es el mismo de la esquiascopia, en el cual la pupila y el sujeto observado son reemplazados por la montura de una lente.

b) Autorrefractor 6600

Se trata de un refractor automático con utilización de las radiaciones infrarrojas, como el anterior, pero que difiere bastante de él, tanto en su principio como en su realización.

Este aparato es una de las conquistas que empleamos en oftalmología, gracias a los avances tecnológicos conseguidos en las técnicas espaciales.

Este procedimiento optométrico permite localizar el punto conjugado de la retina y permite medir la amplitud de acomodación.

c) Métodos basado en el láser

La iluminación con láser constituye  un nuevo criterio de puesta a punto para los métodos objetivos. Si un fascículo láser cae sobre una superficie no pulida, la imagen de la parte iluminada es ocupada por un fondo de aspecto granular irregular. Si entonces el ojo se desplaza en relación con la superficie, esta granulación lo hará en el mismo sentido o en sentido contrario, según la posición del plano conjugado en la retina con relación  a la superficie. Este fenómeno está ligado, a la vez a la coherencia y a la pureza espectral de la luz emitida por el láser.

Teóricamente esta demostrado que cuando un fascículo de láser cae sobre una superficie difusora cada irregularidad de la superficie desempeña el papel del elemento difusor, imponiendo a la luz reflejada un desfase aleatorio, el cual resulta característico  de cada material.

Para la realización técnica, prácticamente se utiliza un tambor rotatorio, de 15 a 20 cm de radio, colocado de 5 a 6 m del observador, que es iluminado por un fascículo láser. La velocidad  de rotación debe ser débil, menos de una vuelta por minuto, pues, en otro caso, para fuertes ametropías, el aspecto observado aparecería demasiado rápido y entonces se produciría fusión de la granulación.

d) Refractómetro meridional

Este aparato se basa en ideas totalmente distintas de los demás refractores, y apareció en el mercado en 1972, construido por la empresa norteamericana Biometrics.

El refractor meridional es bastante inferior a los otros que hemos expuesto tanto en rapidez como en margen de error.

4. Métodos optométricos electrofisiológicos

En la actualidad están siendo estudiados aparatos muy sofisticados que difieren grandemente de los métodos empleados hasta ahora, pues reúnen caracteres de métodos objetivos y subjetivos. Nos referimos a los métodos electrofisiológicos.

Los métodos electrofisiológicos están basados en las respuestas eléctricas del aparato visual a las variaciones de la estimulación luminosa. Aquellas respuestas pueden recogerse a dos niveles:

a) A nivel de la retina (electroretinograma).

b) A nivel de las capas ópticas del cerebro (potenciales evocados).

Desde el punto de vista de la optometría es la respuesta de los conos la que interesa conocer, pues esta es la que nos permitirá valorar la agudeza visual. Dicha respuesta se valora mejor con los potenciales evocados, pues con la electrorretinografía es muy difícil aislar la respuesta de los conos de la de los bastones, lo cual si es más fácil a nivel cortical, donde las diferentes regiones de la retina se proyectan en determinadas áreas (área 17 de Brodman).

Pudiendo distinguir de una manera clara las zonas donde se proyecta la retina periférica de las correspondientes a la fovia (donde los conos son más números).

Siendo así que  toda la parte que se encuentra en la extremidad posterior del hemisferio corresponde tan solo a la fóvea. Esta fóvea respecto a la retina supone únicamente el 1% del área total, mientras que a nivel cerebral constituye el 50% de la representación visual.

Existen, pues, una verdadera amplificación de la respuesta foveal a nivel cerebral en el área 17.